แนะนำหน่วยงาน

ชื่อหน่วยงาน งานเวชระเบียน
สถานที่ตั้งของงานเวชระเบียน
งานเวชระเบียนมีที่ทำการอยู่ที่อาคาร 1 และชั้นใต้ดิน บางส่วนอยู่ที่ตึกอุบัติเหตุและฉุกเฉิน ดังนี้

ชั้น 1 เป็นที่ตั้งของหน่วยลงทะเบียน โดยแบ่งส่วนการให้บริการ ดังนี้
- ช่อง 1 2 3 รับบัตรเก่า สอบถามรายละเอียด ได้ที่ โทร. 043-363551
- ช่อง 4-9 พิมพ์บัตรใหม่ ติดต่อสอบถามรายละเอียดได้ที่ โทร.043-363551
- ช่อง 10 - 11 สวัสดิการมหาวิทยาลัยขอนแก่น
- ช่อง 12 พิมพ์ผู้ป่วยอยู่รักษา

ชั้น 2 เป็นเคาน์เตอร์สำหรับให้บริการทำบัตรผู้ป่วยใหม่ และค้นหา พิมพ์ผู้ป่วยอยู่รักษา ติดต่อสอบถาม
บัตรผู้ป่วยเก่า ตลอด 24 ช.ม. มีเจ้าหน้าที่เวชระเบียนประจำอยู่ 24 ชั่วโมง โทร.043-363732
อาคารใหม่ ตึ่ก สว.1 เปิดบริการทำบัตรจ่ายตรง บัตรทอง เปิดบริการ 08.30 น. - 16.30 น. ในวันทำการ

ชั้นใต้ดิน เป็นที่เก็บเล่มเวชระเบียนผู้ป่วยและเวชระเบียนผุ้ป่วยถึงแก่กรรม โทร. 043-363724

ความสำคัญงานเวชระเบียน
เวชระเบียนเป็นเอกสารที่ผู้ป่วยสามารถอ้างเป็นหลักฐานในชั้นศาล ในคดีความ ที่เกี่ยวข้องกับความเจ็บป่วย เพื่อการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน จากบริษัทประกันสุขภาพ หรือกองทุนเงินทดแทน นอกจากนี้บุคลากรทางการแพทย์ สามารถนำข้อมูลไปใช้ประโยชน์ในการทบทวนการดูแลรักษาในอดีต และการศึกษาวิจัย 

่  เวชระเบียน
- เป็นเอกสารที่มีความสำคัญในการบริการทางการแพทย์   ประโยชน์ของเวชระเบียน
-  เป็นหลักฐานทางกฎหมาย
-  เป็นเครื่องมือในการดูแลผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง
-  เป็นแหล่งข้อมูลในการศึกษาและวิจัย
-  เป็นแหล่งในการรวบรวมข้อมูลเพื่อการวิเคราะห์
-  วิธีในการประเมินคุณภาพของการรักษา
-  เป็นเครื่องมือสื่อสารระหว่างบุคลากรทางสาธารณสุข
-  เป็นหลักฐานในการเบิกเงินจากกองทุนต่าง ๆ

หน่วยงานเวชระเบียนและสถิติ เป็นหน่วยงานที่ให้บริการด้าน

• จัดทำประวัติเวชระเบียนของผู้รับบริการทางการแพทย์และค้นหาประวัติเวชระเบียน (กรณีผู้รับบริการรายเก่า) โดยมีข้อมูลประวัติส่วนบุคคล อย่างถูกต้องครบถ้วน รวดเร็ว เพื่อส่งต่อให้หน่วยงานพยาบาลได้ใช้ประกอบในการให้บริการทางการแพทย์

• บันทึกประวัติให้การบริการทางการแพทย์ ของแพทย์และพยาบาลหรือหน่วยงานที่ให้บริการของผู้มารับริการผู้ป่วยในอย่างถูกต้อง ครบถ้วนตามมาตรฐานข้อมูลที่โรงพยาบาลกำหนด

• เก็บรักษาเวชระเบียนผู้ป่วยนอก , ผู้ป่วยใน อย่างเป็นระบบ มีความปลอดภัย ค้นหาได้รวดเร็ว ถูกต้องครบถ้วน

• รวบรวม สถิติข้อมูลทางการแพทย์ของผู้ป่วยทุกรายจัดทำเป็นรายงานต่าง ๆ ได้ถูกต้อง ครบถ้วน ทันเวลา ทันเหตุการณ์

 ขอบเขตบริการ

1.สามารถให้บริการจัดทำเวชระเบียนผู้มารับบริการรายใหม่ และ ค้นประวัติเวชระเบียนผู้รับบริการรายเก่าได้ตลอด 24 ชั่วโมง

2.มีการบันทึกประวัติการรักษาผู้ป่วย หลังจากที่แพทย์ได้ทำการตรวจวินิจฉัยเสร็จได้ครบถ้วนทุกราย

3.มีการจัดเก็บประวัติเวชระเบียนผู้รับบริการที่จัดทำขึ้นใหม่ และประวัติเวชระเบียนผู้รับบริการรายเก่าให้เสร็จสิ้นทุกวัน

4.นำข้อมูลผู้ป่วยที่บันทึกประวัติการให้บริการทางการแพทย์ ทั้งผู้ป่วยนอก , ผู้ป่วยใน นำมาประมวลผลให้ออกมาในรูป 12 แฟ้มข้อมูลมาตรฐาน เพื่อนำข้อมูลไปจัดกลุ่มการรักษาพยาบาลตามระบบ DRG ได้

5.นำข้อมูลผู้ป่วยที่บันทึกประวัติการให้บริการทางการแพทย์ ทั้งผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน สรุปออกมาในรูปแบบรายงานข้อมูลการให้บริการต่าง ๆ

6.ให้บริการแก่ผู้มารับบริการด้านอื่นๆ เช่น งานประกันชีวิต ใบชันสูตร

 เป้าหมาย              

1.งานเวชระเบียนและสถิติสามารถบริการงานบริการผู้ป่วยนอกได้ตลอด 24 ชั่วโมง

2.ผู้มารับบริการมีความพึงพอใจโดยไม่มีข้อร้องเรียนเกี่ยวกับงานบริการและพฤติกรรมบริการ

3.ข้อมูลข่าวสารถูกต้อง ทันสมัยและสามารถรายงานได้ตามเวลาที่กำหนด ตลอดจนมีการตรวจสอบโดยคณะทำงานเวชระเบียนตรวจสอบคุณภาพเวชระเบียนได้

4. งานประกันสังคม ประกันชีวิต สามารถบริการได้ตลอด จันทร์-ศุกร์และสามารถให้ความรู้แก่ผู้มารับบริการได้

จุดเน้นในการพัฒนา

    งานเวชระเบียนและสถิติ มีความมุ่งมั่นที่จะให้การบริการแก่ผู้ป่วยให้รวดเร็วและมีประวัติข้อมูลที่ถูกต้องครบถ้วน  และเป็นที่พึงพอใจของผู้รับบริการทุกระดับ  จึงได้เน้นในการพัฒนา

1.ทางด้านข้อมูลประวัติเวชระเบียนผู้ป่วยนอก

2.ทางด้านพฤติกรรมบริการของเจ้าหน้าที่ห้องบัตร

3.การค้นประวัติผู้ป่วยไม่ผิดคน

4.ผู้ป่วยที่มารับบริการได้รับประวัติการรักษาเดิมของตนเอง

5.การรักษาความลับของผู้ป่วย

6.ระบบการยืมและคืนเวชระเบียนผู้ป่วย (ทั้งผู้ป่วยใน – ผู้ป่วยนอก) 

               งานผู้ป่วยใน เมื่อผู้ป่วยที่ผ่านการตรวจรักษาที่งานผู้ป่วยนอกแล้วแพทย์ลงความเห็นให้นอนรักษาตัวที่โรงพยาบาล ทางงานเวชระเบียนและสถิติจะลงทะเบียนรับไว้นอน (ให้เลขที่ AN.) และผู้ป่วยจะถูกส่งไปยังหอผู้ป่วยที่แพทย์ให้นอนโรงพยาบาล หลังจากผู้ป่วยได้นอนรักษาตัวในโรงพยาบาลแล้วแพทย์ลงความเห็นว่าเห็นสมควรจำหน่ายผู้ป่วยได้ งานหอผู้ป่วยในจะนำประวัติเวชระเบียนผู้ป่วยในส่งงานเวชระเบียนและสถิติ

ภายในวันถัดมาอีก 1 วัน (การส่งประวัติผู้ป่วยในจะมีการลงในสมุดส่ง CHART) หลังจากนั้นผู้รับผิดชอบงานเวชระเบียนและสถิติ(ผู้ป่วยใน) จะแยกประวัติผู้ป่วยในให้แพทย์สรุปตามรายชื่อแพทย์เจ้าของไข้ โดยจะใช้เวลา 

1. การทำใบแทน สาเหตุที่ต้องทำใบแทน มาจากหลายสาเหตุ คือ  1.1 เก็บประวัติผิดตู้	1.ให้้เก็บประวัติด้วยความรอบคอบตรวจสอบให้ถูกต้องและเก็บให้เสร็จภายใน หนึ่งวัน
1.2 เจ้าหน้าที่หอผู้ป่วย ไม่ส่งคืนประวัติผู้ป่วยตามกำหนดที่ตกลงกัน ( ถ้าผู้ป่วย D/C ให้ จนท.หอผู้ป่วยส่งในวันรุ่งขึ้น)	2. แจงข้อปัญหาให้หน่วยงานที่เกี่ยวข้องทราบและทบทวนการส่งเวชระเบียนผู้ป่วย โดยแจ้งในการประชุม
1.3 เจ้าหน้าที่งานผู้ป่วยนอกเก็บเวชระเบียน    ผู้ป่วยไว้โดยไม่แจ้งให้ห้องบัตรทราบ	3. ชี้แจงข้อปัญหาให้หน่วยงานที่เกี่ยวข้องทราบ

พันธกิจงานเวชระเบียนและสถิติ

• จัดทำประวัติเวชระเบียนของผู้รับบริการทางการแพทย์และค้นหาประวัติเวชระเบียน (กรณีผู้รับบริการรายเก่า) โดยมีข้อมูลประวัติส่วนบุคคล อย่างถูกต้องครบถ้วนรวดเร็ว เพื่อส่งต่อให้หน่วยงานพยาบาลได้ใช้ประกอบในการให้บริการทางการแพทย์

• บันทึกประวัติให้การบริการทางการแพทย์ ของแพทย์และพยาบาลหรือหน่วยงานที่ให้บริการของผู้มารับริการผู้ป่วยในอย่างถูกต้อง ครบถ้วนตามมาตรฐานข้อมูลที่โรงพยาบาลกำหนด

• เก็บรักษาเวชระเบียนผู้ป่วยนอก , ผู้ป่วยใน อย่างเป็นระบบ มีความปลอดภัย ค้นหาได้รวดเร็ว ถูกต้องครบถ้วน

• รวบรวม สถิติข้อมูลทางการแพทย์ของผู้ป่วยทุกรายจัดทำเป็นรายงานต่าง ๆ ได้ถูกต้อง ครบถ้วน      ทันเวลา ทันเหตุการณ์

                 งานเวชระเบียนผู้ป่วยนอก

1.ให้บริการทำประวัติเวชระเบียนผู้ป่วยนอก  (รายใหม่)

2.ให้บริการค้นประวัติเวชระเบียนผู้ป่วยนอก  (รายเก่า)

3.ให้บริการเลขที่ผู้ป่วยใน  สำหรับผู้ป่วยที่ต้องนอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาล

4.ให้บริการด้านการจัดเก็บเวชระเบียนผู้ป่วยนอกที่แพทย์ตรวจเสร็จ แล้ว ตาม หลักการการ  จัดเก็บเวชระเบียน    

5.ให้บริการค้นประวัติเวชระเบียนผู้ป่วยนอกที่นัดมาตรวจตามคลินิกต่าง ๆไว้ล่วงหน้า 1 วัน ก่อนมารับบริการ                            

6 ให้รหัสโรค  (Code  ICD – 10)  ถูกต้องตามหลักการ 

      งานเวชระเบียนผู้ป่วยใน

1.1จัดเก็บเวชระเบียนผู้ป่วยใน ให้ถูกต้องตามหลักการ  (เก็บแบบ  Running  Number)       ให้ครบถ้วนสมบูรณ์

1.2ให้รหัสโรค  (Code ICD – 10),  ให้รหัสผ่าตัด  (ICD – 9 CM.)  ให้ถูกต้องตามลักการ

1.3นำข้อมูลที่ให้รหัสโรค รหัสผ่าตัด ไปประมวลผลให้ได้ค่า R.W. ตามกลุ่มการวินิจฉัยโรคร่วม(DRG.)

1.4ให้บริการค้นประวัติเวชระเบียนผู้ป่วยในแก่เจ้าหน้าที่ในองค์การที่ต้องการจะศึกษาข้อมูล

     เน้นการทำงานเป็นทีม

   1.มีวินัย  มีความสามัคคี  เคารพในสิทธิส่วนบุคคล

   2.เป็นการทำงานโดยทุกคนมีส่วนร่วม

   3.รู้จักการให้อภัย  เห็นอกเห็นใจซึ่งกันและกัน  ช่วยเหลือเกื้อกูลกัน  และมีความซื่อสัตย์  เพื่อ  สร้างความสุขในการทำงาน  

   4.ปฏิบัติงานโดยยึดตามนโยบายของโรงพยาบาล

   5.มีการประเมินผลการทำงานอย่างเป็นทางการ  และมีการแก้ไขพัฒนาอย่างต่อเนื่อง

   6.ร่วมใจพัฒนาสิ่งแวดล้อมและสถานที่ทำงาน  โดยยึดหลัก  5  ส.

  ขอบเขตความารับผิดชอบ

งานเวชระเบียนเป็นหน่วยงานที่รับผิดชอบงานเวชระเบียนและสถิติทางการแพทย์ ซึ่งประกอบด้วยสายงานที่ปฏิบัติงาน เกี่ยวกับ
การลงทะเบียนผู้ป่วยทั้งผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยใน การจัดระบบเวชระเบียน การรวบรวมและวิเคราะห์สถิติ ที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วย
เพื่อใช้ประโยชน์ในด้านการบริหาร การบริการผู้ป่วย การเรียนการสอนและการวิจัยที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วย นอกจากนี้หน้าที่
ความรับผิดชอบของงานเวชระเบียนเป็นส่วนงานที่ต้องปฏิบัติงานร่วมและประสานงานกับหน่วยงานอื่น ๆของโรงพยาบาล
มหาราชนครเชียงใหม่ คณะแพทยศาสตร์ โดยเฉพาะอย่างยิ่งการบริการผู้ป่วย การให้ข้อมูลสถิติที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วย
การช่วยวิเคราะห์สถิติผู้ป่วย เพื่อการเรียนการสอน การวิจัย งานเวชระเบียนและสถิติได้รับการแบ่งหน่วยงานภายในหน่วยงาน
ได้แก่กลุ่มบัตรใหม่ กลุ่มบริการเวชระเบียน กลุ่มบริการเวชระเบียนทางอีเล็กทรอนิกส์ กลุ่มมโครงการเบิกจ่าย กลุ่มธุรการ/บัตรจ่ายตรง

การสรุปเวชระเบียนที่มีคุณภาพ

: ต้องมีองค์ประกอบที่ครบถ้วน ชัดเจน ทั้งส่วนที่ให้การวินิจฉัยและการรักษาผู้ป่วย
: การวินิจฉัย ประกอบด้วย : โรคหลัก โรคร่วม โรคแทรก สาเหตุการบาดเจ็บหรือได้รับพิษ (ถ้ามี) การผ่าตัด หัตถการที่สำคัญ
: ต้องเรียงลำดับการวินิจฉัยและการผ่าตัดอย่างถูกต้อง
: เขียนให้อ่านง่ายและชัดเจน

รวบรวมโดย นายสุริยพร ยิ่งเจริญกิจขจร